Traitements médicamenteux



Par le Docteur Éric Sauvanet
Chirurgien Gynécologue Obstétricien
(Paris)


Dans le cadre de la prise en charge thérapeutique des patientes souffrant de fibromes utérins plusieurs médicaments peuvent être proposés:

  • Le traitement hormonal par progestérone

    Il agit plus ou moins efficacement sur les saignements abondants et permet une contraception orale ou par stérilet hormonal, quand la cavité utérine n’est pas déformée par le fibrome.

  • Les traitements anti-hormonaux ou agonistes de la GnRH

    Ils sont la plupart du temps administrés par piqûres, dans le but de provoquer une ménopause artificielle transitoire par carence hormonale; ils peuvent être responsables d’effets secondaires divers: bouffées de chaleur, sécheresse cutanée et génitale, entre autres. Ces traitements permettent l’arrêt des saignements le temps de corriger une anémie évitant ainsi la transfusion sanguine pendant l’opération. Ils sont utilisés uniquement avant l’intervention chirurgicale et ne constituent pas un traitement des fibromes.

  • Le fer pour corriger une anémie

Traitements chirurgicaux



Hystéroscopie opératoire

Par le Docteur Eric Sauvanet
Chirurgien Gynécologue Obstétricien
(Paris)


L'hystéroscopie se pratique par voie vaginale en hôpital de jour. Un tube muni d’une optique est introduit par le canal du col utérin et un liquide est injecté dans la cavité utérine pour permettre la visualisation. Cette technique également appelée résection endoscopique, concerne exclusivement les fibromes sous-muqueux (intra cavitaires) pénétrant de façon limitée le myomètre et responsables d’hémorragies. De façon schématique, les petits fibromes mesurant moins de 4 cm et situés à l’intérieur de la cavité utérine sont enlevés par hystéroscopie. L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale.

L’hystéroscopie opératoire consiste à raboter le fibrome sous contrôle vidéo en irriguant la cavité utérine par un liquide spécifique: le glycocolle.
L’intervention dure au maximum une heure et l’on doit surveiller le débit de glycocolle et notamment l’absence de passage dans le sang. Cette technique ne laisse aucune cicatrice et n’est pas douloureuse. Dans la majorité des cas une seule séance suffit, plus rarement il faut compléter par une deuxième séance. L’arrêt de travail est de 2 à 3 jours. Les complications graves sont rares. Il en est de même pour les risques post-opératoires: perforation de l’utérus, saignements, troubles de la conscience, qui peuvent être observés si le passage sanguin de glycocolle est trop important.


Myomectomie par cœlioscopie

Par le Docteur Ludovic Friederich
Chirurgien Gynécologue Obstétricien
(Paris)


La myomectomie ou ablation de fibrome peut être réalisée par différentes techniques selon la position du fibrome au sein de la paroi utérine, du nombre et de la taille des fibromes.
La cœlioscopie est indiquée principalement pour l’ablation des fibromes interstitiels et sous-séreux de taille moyenne (4 à 10 cm) et lorsqu’ils sont en nombre limité, en général 4 au maximum, sauf en cas de fibrome sous-séreux pédiculé dont l’exérèse est facile. Les fibromes de plus grande taille ou situés dans la paroi de l’utérus et les fibromes sous-séreux situés à l’extérieur de l’utérus peuvent également être retirés par laparotomie ou par cœlioscopie.

La myomectomie par cœlioscopie consiste à réaliser l’ablation du ou des fibromes en réalisant des mini-incisions de 5 à 15mm dans la paroi abdominale. En général une incision est réalisée dans le nombril et deux à trois autres incisions dans la paroi abdominale notamment dans l’aine et au dessus du pubis. Celles-ci permettent l’introduction d’une caméra et des instruments opératoires à l’intérieur de la cavité abdominale. L’intervention débute comme pour toute cœlioscopie par l’exploration de l’ensemble de l’abdomen puis par l’exérèse (ablation) du ou des fibrome(s). Cette technique nécessite un opérateur entraîné à ce type d’intervention et la présence de matériel particulier: appareil permettant l’extraction des pièces opératoires sans agrandir les incisions cutanées.

Le temps le plus délicat de l’intervention est l’ablation proprement dite du fibrome qui présente un risque d’hémorragie non négligeable et la suture de la cavité laissée en place après l’ablation du fibrome qui doit être particulièrement soignée et solide, notamment chez les femmes présentant un désir de grossesse.

L’extraction des fibromes se fait grâce à un appareil qui permet de découper des lamelles du fibrome afin de l’extraire par les orifices de trocarts (orifices par lesquels passent les instruments) de cœlioscopie sans en agrandir la taille. Cela évite une extraction par une ouverture vaginale qui expose au risque d’infection ou une ouverture plus large de la paroi abdominale qui est douloureuse et ralentit la reprise des activités quotidiennes.

En fin d’intervention, il est parfois possible d’utiliser un produit anti-adhérentiel afin de réduire les adhérences post-opératoires. L’ensemble des fibromes est systématiquement examiné par un pathologiste afin de confirmer la nature bénigne du fibrome et d’éliminer toute autre anomalie. Les risques liés à l’intervention sont d’une part les risques propres de la cœlioscopie et d’autre part ceux liés à la myomectomie.

Toute cœlioscopie expose au risque de plaie des organes de voisinage: appareil urinaire et digestif, gros vaisseaux. Les risques liés à la myomectomie par cœlioscopie sont dans l’immédiat l’hémorragie per-opératoire (qui se produit en cours d'opération), qui au maximum, peut nécessiter une transfusion sanguine. Dans des cas exceptionnels, seul l’ablation de l’utérus permet de contrôler l’hémorragie. Dans les jours qui suivent l’intervention, le risque principal est celui de l’infection se traduisant par l'apparition d'un abcès qui peut nécessiter un traitement antibiotique voir un drainage.

En général la sortie de la clinique ou de l’hôpital est possible dès le surlendemain de l’intervention. La reprise des activités quotidiennes est possible après une convalescence de 10 à 15 jours.

Chez les femmes désireuses de grossesse, il convient de bien discuter avec son chirurgien du type d’incision sur l’utérus afin de préciser le délai avant la mise en route d’une grossesse. En l’absence d’incision musculaire, c’est à dire principalement pour les fibromes sous-séreux pédiculés ou lorsque seule la séreuse (membrane externe de l'utérus) a été incisée, le délai de convalescence post-opératoire de 10 à 15 jours est suffisant et la possibilité de mise en route d'une grossesse est possible dès la fin de la convalescence. Dans ce cas, il n’y a en général pas de conséquence sur les grossesses à venir, ni sur les modalités d’accouchement qui peuvent se faire par les voies naturelles.

En revanche, lorsque l’incision porte sur la paroi musculeuse de l’utérus, il existe une fragilisation de la paroi et un risque de rupture de celle-ci. Un délai de 6 mois à un an est en général observé avant la mise en route d’une grossesse et l’accouchement se fera obligatoirement par césarienne afin de prévenir le risque de rupture utérine. Dans tous les cas votre chirurgien doit préciser sur le compte-rendu opératoire le détail des cicatrices faites sur l’utérus et ce compte-rendu doit être porté à la connaissance de l’obstétricien chargé de la grossesse.

Parfois, il arrive qu’il y ait une ouverture de la cavité utérine au cours de l’ablation du fibrome. Dans ce cas, il est possible de réaliser à distance de l’intervention, une hystéroscopie diagnostique afin de s’assurer de l’absence de synéchie post-opératoire, notamment l'accolement des deux parois de la cavité utérine.

A long terme, la cicatrice sur l’utérus est susceptible de provoquer des adhérences, qui dans le pire des cas, sont responsables d’une obstruction des trompes utérines et par effet de conséquence d’une stérilité dite tubaire. Ce risque est d’autant plus important que le fibrome est situé en arrière de l’utérus, que la cicatrice sur l’utérus est grande ou qu’il existe une infection post-opératoire.


Myomectomie par laparotomie

Par le Docteur Eric Sauvanet
Chirurgien Gynécologue Obstétricien
(Paris)


Cette technique consiste en l’ablation chirurgicale exclusive du ou des fibromes en conservant l’utérus sans toucher les ovaires. Elle permet de ce fait de conserver les règles et la possibilité de grossesse ultérieure.
Selon la localisation, la taille, le nombre de fibromes à enlever, cette intervention est réalisée sous anesthésie générale.

La myomectomie par laparotomie désigne l’ouverture chirurgicale de l’abdomen, équivalant à une césarienne, avec une cicatrice horizontale peu visible dans le pubis.
Cette technique est indispensable quand la taille des fibromes est supérieure à 9 cm, quand le nombre de fibromes est supérieur ou égal à 2, quand le fibrome est situé très en profondeur dans l’utérus, en position interstitielle et sous-muqueuse.
L’ablation des fibromes est en général simple par incision du muscle utérin en regard du ou des fibromes. Puis comme dans le cadre d’une césarienne, les incisions utérines sont suturées.

En fonction de leur nombre ou de leur localisation le mode de l’accouchement éventuellement par césarienne peut être proposé. L’opération est parfois précédée d’un traitement médical ayant pour but de réduire le volume de l’utérus. Si les fibromes sont nombreux, une embolisation pré-opératoire immédiate par des micro-sphères résorbables peut être indiquée, notamment pour réduire les saignements pendant l’intervention et limiter le risque de transfusion sanguine. Certaines équipes utilisent des agonistes du GNRh (voir plus haut: les traitements médicamenteux) pour diminuer la taille des fibromes en pré-opératoire.

Le séjour à l’hôpital est de 4 à 7 jours, l’arrêt de travail de 3 à 4 semaines. Il faut attendre au moins 9 mois avant de pouvoir envisager une grossesse. Cette intervention expose aux risques d’adhérences, ce qui impose de bien peser le bénéfice de cette opération. L’utilisation de produits anti adhérentiels limite ce risque.

 



17 novembre 2011
Myomectomie vaginale

Par le Docteur Erika Faivre
Chirurgienne Gynécologue Obstétricienne
(Paris)


La myomectomie vaginale correspond au retrait d’un ou parfois plusieurs fibrome(s) utérin(s) par une incision vaginale par laquelle sont extraits les myomes. La cicatrice de l’intervention est donc située dans le vagin et n’est de ce fait pas visible.

La myomectomie vaginale s’adresse aux patientes porteuses de fibromes symptomatiques qui désirent conserver leur utérus. Cette intervention peut être une alternative à la myomectomie par laparotomie ou par cœlioscopie.

Le passage par la voie vaginale donne un accès plus réduit à la cavité abdomino-pelvienne. Pour cette raison, cette intervention ne peut être proposée que dans certaines situations et ce, en fonction de la taille et de la localisation des fibromes. La myomectomie vaginale est généralement proposée pour des fibromes interstitiels, localisés dans le muscle utérin, ou sous-séreux, situés vers l’extérieur de l’utérus (localisation antérieure ou postérieure).

Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), le retrait des fibromes peut être réalisé par voie vaginale si le nombre de myomes n’excède pas 3, et si le plus volumineux d’entre eux mesure moins de 10 cm de diamètre. En dehors de ces conditions, il n’est pas raisonnable de pratiquer une myomectomie par voie vaginale.



Déroulement de l'intervention


L'intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou locorégionale (péridurale). La patiente est installée en position gynécologique pendant la durée de l’intervention.

Selon la disposition des fibromes, on effectue une incision vaginale antérieure entre l’utérus et la vessie, ou postérieure entre l’utérus et le rectum. On accède ainsi à la cavité abdominale où l’on repère le myome à opérer. L’utérus est incisé pour extraire le fibrome, qui lui-même est extrait de la cavité abdominale par le vagin. On referme ensuite l’ouverture utérine en plusieurs plans, puis l’ouverture vaginale.

Une antibiothérapie per-opératoire est réalisée et durant la période post-opératoire, on vérifie l’absence de saignement et d’infection. Un traitement antalgique et parfois anticoagulant est prescrit. Un arrêt de travail de plusieurs semaines est nécessaire.



Avantages et inconvénients de la myomectomie vaginale


Outre l'absence de cicatrice visible, la myomectomie vaginale aurait l'avantage d'avoir des suites opératoires moins longues et des douleurs post-opératoires moins importantes. De plus, si le myome est facilement accessible, la durée d’intervention pourrait également être diminuée. Etant donné qu’il existe peu d’études sur la myomectomie par voie vaginale, cela n’a cependant pas été formellement prouvé.

La myomectomie vaginale comporte quelques inconvénients:

  • L’exérèse des fibromes par voie vaginale peut être parfois difficile en raison de la taille ou de la localisation des fibromes. Il est alors préférable pour éviter les complications opératoires (saignements, plaie digestive ou urinaire) de pratiquer une incision abdominale plus classique pour terminer l’intervention: on parle dans ce cas de laparoconversion.

  • Le passage par le vagin, qui n’est pas un milieu stérile, semble augmenter le risque d’infection abdomino-pelvienne post-opératoire (abcès pelvien). Ces infections peuvent avoir des conséquences néfastes pour la fertilité ultérieure (adhérences séquellaires autour des trompes et/ou des ovaires). En raison d’un risque infectieux majoré pouvant avoir un retentissement sur la fertilité, cette intervention est cependant déconseillée aux patientes qui ont un désir de grossesse ultérieure.


Hystérectomie conservant les ovaires

Par le Docteur Eric Sauvanet
Chirurgien Gynécologue Obstétricien
(Paris)


L'hystérectomie ou ablation de l’utérus, est l'acte chirurgical recommandé après 40 ans pour les patientes ayant plusieurs enfants ou ne souhaitant pas en avoir, ayant un très gros utérus avec de nombreux fibromes, ou après récidive de fibrome(s) symptomatique(s), malgré une première intervention.

L'hystérectomie totale avec conservation des ovaires et des trompes correspondant à l'ablation de la totalité de l'utérus: corps et col utérin compris.

Cette opération a l’avantage de supprimer définitivement les conséquences ou la récidive de fibrome et de permettre une qualité de vie meilleure en conservant intacte la fonction sexuelle et hormonale, c'est-à-dire sans prise de poids et sans bouffées de chaleur et préservation de la libido. Naturellement il n'y aura plus de grossesse possible, les règles disparaissent définitivement mais sans pour autant qu'il y ait de ménopause biologique.

Peu de traitements pré-opératoires sont nécessaires si ce n’est la correction d’une anémie par prise de fer. Selon le volume utérin et les conditions anatomiques, l’intervention se fera par le vagin sans cicatrice, éventuellement aidée par la vidéo chirurgie (cœlioscopie), ou par une ouverture abdominale avec cicatrice dans le pubis (laparotomie).

Après une hospitalisation de 3 à 5 jours la reprise de l’activité professionnelle est possible 3 à 4 semaines après. La cicatrisation demande 4 à 5 semaines, notamment pour la reprise des rapports sexuels.

Aux patientes ménopausées depuis au moins 6 mois, il peut être proposé l’ablation complémentaire des ovaires en cas de pathologie associée (kystes) ou d’antécédents familial de cancer du sein, de cancer de l’ovaire: on parle dans ce cas d'hystérectomie avec annexectomie. Cet acte chirurgical consiste en l'ablation de la totalité de l'utérus et des organes annexes: trompes et ovaires compris.

Il n’y a pas de conséquence particulière car la carence hormonale a été naturelle et bien antérieure. En revanche, l’ablation des 2 ovaires est à éviter si la ménopause n’est pas installée, en raison notamment du risque de prise de poids et du déséquilibre hormonal préjudiciable pour la patiente.

Dans tous les cas l’information délivrée par le chirurgien, illustrée par des schémas et des feuilles d’information permettra de comprendre et d’accepter l’intervention la plus adaptée. Toutes ces techniques décrites obligent à une consultation avec l’anesthésiste avant l’intervention. L’anesthésie péridurale est une alternative possible à l’anesthésie générale dans le cas des interventions par voie vaginale.



Embolisation


Par le Docteur Césare Toueg
Radiologue Échographiste Interventionnel
(Paris)


L’embolisation est une technique non chirurgicale, mise au point en France en 1990 à l’hôpital Lariboisière.

Cette technique consiste à injecter des microbilles dans les artères de l’utérus dans le but de dévasculariser les fibromes.

Le risque hémorragique et la difficulté technique de la chirurgie du fibrome font parfois appel à l’embolisation. L’embolisation est un acte de radiologie interventionnelle qui consiste à interrompre le flux sanguin qui vascularise le fibrome.


Technique de l’embolisation des fibromes avant la chirurgie


C’est l’obturation transitoire des artères nourricières des fibromes par libération de gélatine résorbable larguée par un petit tuyau de l’ordre de 1,2 mm de diamètre appelé cathéter, avancé de façon contrôlée (sous scopie télévisée par RayonsX) dans les artères utérines. L’examen est indolore, car réalisé sous anesthésie. Le cathéter est introduit par ponction d’une artère fémorale située au niveau de l’aine, sans la moindre ouverture chirurgicale. Cet acte, pratiqué par un radiologiste interventionnel, est le résultat d’une décision collégiale prise par le chirurgien gynécologue, le radiologue et l’anesthésiste. Cette procédure est réalisée 24h à 48h avant l’intervention chirurgicale.

La procédure dure 30 à 40 minutes et lorsque le contrôle radiologique est satisfaisant, le cathéter est retiré.

La patiente retrouvera rapidement sa chambre et attendra 24 à 48h, temps chirurgical nécessaire à la réduction du risque opératoire hémorragique.


Technique de l’embolisation des fibromes sans chirurgie

L’embolisation des fibromes utérins est une nouvelle approche thérapeutique.
On pourra envisager une embolisation d’autant plus que le traitement médical aura été un échec ou que la chirurgie est contre indiquée ou refusée. Il peut aussi s’agir dans certains cas d’une alternative a une chirurgie pour myomes multiples. La meilleure indication est le fibrome interstitiel ou sous muqueux à large implantation interstitielle. Le myome unique chez la jeune femme désireuse de grossesse quand elle est la seule alternative a de nouvelles myomectomies multiples qui ne feront qu’augmenter la probabilité d’infécondité.

L’infertilité n’est une indication à l’embolisation qu’après s’être assuré de l’état des trompes, des ovaires, de l’absence d‘anomalies chez le partenaire et après avoir évalué l’impact de l’embolisation des fibromes utérins sur la fonction reproductive chez les femmes jeunes.

L’embolisation des fibromes utérins est une technique peu invasive, efficace dans 90% des cas lorsque l’indication est bien posée par une équipe pluridisciplinaire: médecin généraliste, gynécologue, radiologue interventionnel et anesthésiste.

C’est un traitement réalisé par des radiologues interventionnels. Le radiologue interventionnel est un spécialiste entrainé à la navigation dans les vaisseaux. L’embolisation consiste à obturer les artères qui nourrissent les fibromes. L'ischémie qu’elle induit entraîne la nécrose sélective des myomes, leur réduction de volume et la disparition des symptômes.

Le radiologue introduit un petit tube de deux millimètres de diamètre à travers l’artère fémorale au pli de l’aine. Sous contrôle télévisé le petit tube appelé cathéter va être guidé jusqu’aux artères qui nourrissent les fibromes pour délivrer des petites sphères composées d’un matériel parfaitement toléré par l ‘organisme. Ces particules vont boucher les artères des fibromes et entrainer leur réduction. L’embolisation est réalisée après une péridurale ou par anesthésie locale chez une patiente sédatée.

L’embolisation nécessite deux nuits à la clinique pour mettre en route un traitement contre la douleur qui sera poursuivi a domicile pour une convalescence qui nécessite une à deux semaines. L’ embolisation est considérée comme une technique très sûre elle comporte cependant quelques risques comme tout acte chirurgical, moins de 3% des femmes présentent un arrêt des règles, cette complication reste plus fréquente chez les femmes après 45 ans.


Ultrasons


Par le Docteur Éric Sauvanet
Chirurgien Gynécologue Obstétricien
(Paris)


Encore appelée thermo destruction par ultra sons focalisés (USF), cette technique s'effectue sous contrôle IRM. Développée aux USA depuis 2004 et en France en 2007, cette technique consiste en une destruction partielle par ultra sons focalisés (USF) d’un fibrome.

C'est une technique qui nécessite une sélection rigoureuse des patientes et concerne moins de 10% d'entre elles. Son avantage réside dans l’absence de cicatrice et des suites simples et peu douloureuses.

Selon les résultats des études qui ont été effectuées, 50 % des patientes connaissent une amélioration de leur situation après cette intervention.

Les facteurs limitant de cette technique, sont la présence de cicatrices abdominales, la localisation postérieure des fibromes, la présence d'un fibrome sous-muqueux ou un utérus polymyomateux ainsi que la claustrophobie. Cette technique est longue et demande un appareillage spécifique peu diffusé en France.



GynOcclud


Par le Docteur Éric Sauvanet
Chirurgien Gynécologue Obstétricien
(Paris)


En cours d’évaluation dans trois centres en France, le procédé GynOcclud consiste en une oblitération semi-chirurgicale, des pédicules utérins par voie vaginale à l'aide d'un dispositif spécifique, pendant 6 heures sous rachi anesthésie.

Cette procédure s'adresse aux fibromes hémorragiques non intra cavitaires. Selon les résultats des études menées aux USA et au Canada, la réduction de la taille des fibromes est évaluée à 35% et les ménorragies (règles abondantes) de 40 %.Il faut cependant attendre la publication de ces résultats pour évaluer la pertinence de cette nouvelle technique.

 

Types de fibromes et traitements





Traitements